A tecnologia melhora exponencialmente e, ao mesmo tempo, melhora nossas vidas?! Depende. No campo da oncologia, até agora recebemos de volta uma epidemia galopante de câncer, em proporção direta ao progresso. Um resultado, no mínimo, indesejável.

MELANOMA SE ESPALHA SEM CONTROLE

"O melanoma aumentou dez vezes na última década, no sentido de que foi estimado que a cada ano, na Itália, a incidência aumenta em 3%. [...] Portanto, tornou-se um problema social". [1]

Não se trata apenas de um fenômeno italiano, é claro. Aqui está um gráfico do crescimento nos diagnósticos de 1992 a 2015 nos Estados Unidos. Nos últimos 40 anos, o crescimento tem sido de quatro a seis vezes.
 

Então, este tratamento está progredindo ou regredindo? Isso melhora ou não nossas vidas?

Mas será culpa do sol? Poluição?
"Certamente, as mudanças no ambiente e a forma como nos expomos a ele têm algum efeito. Mas o sol não é a única causa, como é comumente acreditado. Também é poluição, plástico, hidrocarbonetos, herbicidas, o que comemos. O sol certamente desempenha um papel, mas não age sozinho. [2]

Essas hipóteses, ainda que não sejam estritamente consistentes com o modelo 5LB, podem ter valor no paradigma dominante, mas não há dúvida de que elas não podem explicar a propagação epidêmica de um câncer que é DEZ vezes mais prevalente do que há 10 anos.

À medida que os diagnósticos se multiplicam, mas as mortes relacionadas permanecem constantes (como mostrado no gráfico acima), tem-se a nítida impressão de que as intervenções preventivas e terapêuticas são muito eficazes para remendar a epidemia.

Melanoma 10 vezes mais tratável
O número de diagnósticos disparou na Itália. O número de casos de melanoma relatados na Itália aumentou para cerca de 12.000 a cada ano, com "um aumento muito alto na incidência".

O número de pacientes que não sobrevivem à doença, entretanto, é estável", observam os especialistas, "e isto se deve em grande parte à crescente conscientização da importância de controlar as lesões e, portanto, do diagnóstico precoce do melanoma". [3]

No entanto, esta interpretação dos dados, como já vimos muitas vezes, é irrealista e enganosa, às vezes fraudulenta.

O SOBREDIAGNÓSTICO É TABU

O aumento do número de diagnósticos de melanoma é dramático (10x!), um drama na primeira página dos jornais e, ainda assim, não deveria ser notícia de primeira página.

O fato real que deveria fazer as manchetes é o seguinte: o aumento dos diagnósticos em comparação com uma taxa de mortalidade constante sugere não tanto o progresso médico, que não ocorreu, mas "que muitos dos melanomas detectados teriam sido melhores se não tivessem sido encontrados".

Estes tumores têm um crescimento tão lento que nunca teriam causado problemas", diz Ade Adamson, professor do departamento de dermatologia da Universidade da Carolina do Norte.

Isso significa que o aumento nos diagnósticos é, em grande parte, atribuível a verificações que deveriam ter sido perdidas.

Adamson continua: "O sobrediagnóstico do melanoma é um dos problemas mais subestimados em dermatologia. Algumas pessoas até o chamam de 'tabu da dermatologia', e é por isso que a maioria das pessoas nem sequer fala sobre isso. Quando eu estava na minha formação universitária, isso nunca foi discutido”.

Os patologistas estão chamando de "melanoma" aquilo que não chamavam há 30 anos, disse o dermatologista David Elpern em abril passado na conferência do Lown Institute promovendo a boa prática dermatológica para frear a cirurgia desnecessária excessiva.

A Elpern diz que há vários fatores que fizeram com que os diagnósticos de câncer de pele aumentassem tão drasticamente.

Por exemplo, ele aponta para ferramentas dermatoscópicas que podem detectar mudanças morfológicas mais efetivamente do que a olho nu, mas este progresso nem sempre é uma coisa boa.

"O dermatoscópio e os scanners de manchas podem detectar coisas muito pequenas e precoces e, assim, os pacientes são rotulados como tendo melanoma e depois classificados no sistema. O exame cria muita ansiedade nos pacientes, apesar da falta de provas de que melhora a saúde". [4]

Não é por nada que a própria Preventive Services Task Force dos EUA cita o sobrediagnóstico como uma das principais razões pelas quais decidiu não apoiar os exames de rotina para câncer de pele.

Estudos com limitações metodológicas "sugerem que, na melhor das hipóteses, um programa de educação e conscientização pública sobre a doença junto com um exame oftalmológico do médico pode reduzir o risco de morte em cerca de 1 em cada 100.000 pessoas examinadas após 10 anos; mas há razões para acreditar que o efeito real é menor de qualquer forma".

Da mesma forma, os dados sobre os danos do sobrediagnóstico e sobretratamento são escassos e incertos, embora o fenômeno seja inegável: "o potencial de danos existe claramente, incluindo uma alta taxa de biópsias desnecessárias, possíveis danos cosméticos e, mais raramente, funcionais, bem como o risco geral de sobrediagnóstico e sobretratamento".

Estima-se que o número de cirurgias (provavelmente desnecessárias) necessárias para evitar uma morte é superior a 4.000.

"Em qualquer caso, as provas disponíveis são insuficientes para dar uma ideia confiável da magnitude desses efeitos".

É por isso que "a US Preventive Services Task Force conclui que as evidências disponíveis são insuficientes para avaliar a relação custo-benefício do exame médico como medida preventiva para o câncer de pele em adultos", mas também na chamada população "em risco".

A USPSTF tomou assim a decisão de não fazer nenhuma recomendação com relação à exames da pele, mas apenas às recomendações mais conhecidas sobre a exposição ao sol. [5]

[Nota: Quando se fala de sobrediagnóstico causado pelos exames, isto é sempre em referência a uma população saudável e assintomática.  As (não) recomendações das instituições não são, portanto, aplicáveis àqueles que são sintomáticos. E mesmo no modelo 5LB um sintoma tem que ser levado em conta.]

O QUE ESTÁ SENDO FEITO, APESAR DE TUDO, E A NARRATIVA QUE ESTÁ SENDO CONSTRUÍDA

Nesse contexto, qualquer reticência por parte dos operadores e da mídia sobre o fenômeno do sobrediagnóstico é imperdoável, e só alimenta suspeitas de conflitos de interesse.

Estamos falando de uma narrativa de coisas que é uma alucinação popular, essa corrida à total medicalização preventiva que conhecemos bem e que é desejável, pode-se entender, por um sistema que é impulsionado a colocar a saúde dentro de um mercado que faz do lucro seu objetivo principal.

CAMPANHAS DE EXAMES GRÁTIS APESAR DA FALTA DE PROVAS DE EFICÁCIA

Qual é a prática com relação a exames da pele?
"Os dados sobre práticas clínicas relacionadas a exames do câncer de pele são limitados.
Uma pesquisa de 2005 com médicos americanos mostrou que 81% dos dermatologistas, 60% dos médicos de cuidados primários e 56% dos provedores de medicina interna relatam ter seus pacientes submetidos a um exame de pele de corpo inteiro. [6]


Florença: exame de pele grátis para prevenir o câncer de pele
"... é com o objetivo de contrariar uma tendência de incidência que infelizmente parece estar aumentando que decidimos estabelecer o Dia Nacional de Prevenção do Câncer de Pele, durante o qual todos terão a oportunidade de se submeter gratuitamente a um exame especializado nas Seções Provinciais que aderirem à iniciativa". [7]

É paradoxal: para contrariar uma tendência imparável, a narrativa popular vai na direção oposta, na direção do que provavelmente a está alimentando.

POSITIVISMO TECNOLÓGICO
Se entendemos que o equipamento de exame de manchas pode detectar coisas muito pequenas e precoces, mas também que muitos dos melanomas detectados teriam sido melhor não serem encontrados, você pode agora entender porque esta notícia de alguns dias atrás sobre o progresso tecnológico (e todos aqueles que vêm da mesma natureza ) faz pouco sentido ou, na melhor das hipóteses, está mal escrita e não pode prometer o que afirma.


Melanomas: a inteligência artificial os detecta melhor do que o olho humano
Redes neurais bem treinadas detectam lesões malignas com mais precisão do que os médicos: no futuro, elas serão uma ajuda valiosa para diagnósticos ainda mais precisos e rápidos. [8]

Parece contra-intuitivo, mas o progresso tecnológico não é uma coisa boa, e pode se tornar uma regressão quando não é apoiado pela ética, especialmente em um campo como a saúde, onde o lucro deve ser controlado (se não completamente destituído) e onde ainda estamos muito longe de entender as raízes dos processos biológicos.

Sob estas condições, quem assume a responsabilidade de ensinar às redes neurais o que é bom e o que é ruim, e em que base?

Quando a psique finalmente estiver totalmente envolvida nessas considerações, será dada atenção especial não tanto à morfologia, mas à percepção do indivíduo de suas próprias manchas na pele e do que ele ou ela experimentará como perigoso para sua integridade.

Nesse momento, esse elemento intangível e imensurável estará entre os discriminadores mais importantes na escolha entre diagnosticar ou não diagnosticar, tratar ou não tratar e, se for o caso, como tratar.

***
Notas:

[1] Cronache Maceratesi, das palavras do médico chefe do hospital Macerata.

[2] Cronache Maceratesi.

[3] AdnKronos.

[4] HealthNewsReview das palavras de Elpern e Adamson.

[5] JAMA 2016.

[6] JAMA 2016.

[7] FirenzeToday a partir das palavras do Presidente da LILT.

[8] Focus

 

As palavras são fundamentais na linguagem da dor, ainda mais quando essa dor vem do diagnóstico de um câncer, um trauma profundo que afeta mais de mil pessoas todos os dias em nosso país.

O debate semântico suscitado pelo Instituto Nacional do Câncer e relatado ontem pela Repubblica é, portanto, valioso.

A definição de câncer deve ser mudada.
Fonte: Repubblica

Porque 'câncer' [...] é a representação da maldição, é um mal por excelência, um mal obscuro e inexplicável que nasce em nós e nos destrói por dentro, tanto que é uma palavra usada para denominar a degeneração social que parece inestimável. A máfia, a inflação e agora a crise financeira são todos cânceres.

Como se pode pensar em curar uma entidade simbólica, um espectro que pode se materializar apenas ao dizer seu nome? Torna-se então um dever moral para os médicos remover a angústia criada pela palavra câncer.

Na Itália temos pensado nisso desde 2006, quando propusemos uma nova classificação para os tumores mamários à comunidade médica internacional.

Em vez do termo 'carcinoma ductal in situ', introduzimos a 'neoplasia intraductal' (no termo técnico Din). Esta simples substituição evita o uso de palavras como "infiltrante" ou "invasivo", que evocam uma doença que se infiltrou em todo o corpo, gerando medo.

É preciso dizer que até algumas décadas atrás, os médicos estavam felizes em usar palavras difíceis com significados ameaçadores, que caíam como pedras do alto de seus conhecimentos sobre pacientes e parentes, fazendo-os sentir-se inadequados e ainda mais impotentes.

É uma técnica para manter o paciente à distância e para se proteger. Alguns ainda hoje a utilizam. Mas agora a atitude do paciente, mais consciente e informado, mudou, e acima de tudo a face do câncer mudou.

Hoje, o câncer pode ser curado e o tratamento é respeitoso com a qualidade de vida. Este não era o caso quando a palavra foi usada pela primeira vez por Hipócrates há 2500 anos. O inventor da medicina moderna chamou "karkinos" - que significa caranguejo - a forma do tumor de pele, o primeiro a ser observado. Ele até apresentou uma teoria sobre sua origem: um excesso de bílis preta, grego para "melancolia".

[...] É realmente a hora de mudar o nome desta doença - propomos neoplasia - e banir seus fantasmas. Assim como devemos deixar de chamar os antigos pacientes de "sobreviventes".

Sobrevive-se a uma calamidade, uma guerra, um acidente: um evento catastrófico, em suma, no qual só por milagre se escapa da morte. [...] As palavras são fundamentais na linguagem da dor.

Umberto Veronesi, oncologista luminiscópico
Fonte: Repubblica

Suprimi, através dos colchetes, algumas partes do artigo de Umberto Veronesi, quando ele volta aos termos "doença" que caem no paradigma do maligno: o significado não muda e o que ele diz já é tudo o que é necessário.

Uma palavra com 2.500 anos ainda transmite essa perturbação para um monstro em forma de caranguejo que come o corpo por dentro.

Muito sugestivo, totalmente fantasioso e psiquicamente (portanto também biologicamente) muito prejudicial.

Algumas informações podem não apenas ampliar inconscientemente os sintomas dos pacientes, mas também acentuar as tensões somáticas, demonstrando o potencial efeito iatrogênico das palavras de um médico, que se soma aos efeitos colaterais de medicamentos, testes diagnósticos e outras intervenções de assistência à saúde.

Os médicos devem estar plenamente conscientes desses "efeitos colaterais" a fim de melhor cuidar de seus pacientes.

Fonte: Evidence.it, que fornece aos médicos algumas orientações práticas sobre como melhor gerenciar a comunicação e compartilhar a tomada de decisões com o paciente.

 O PROBLEMA DO "CÂNCER" NOS PROGRAMAS DE PREVENÇÃO

O problema do choque diagnóstico é particularmente importante no contexto dos programas de triagem do câncer.

Como a triagem preventiva é realizada em pessoas saudáveis, diagnosticar "câncer", quando esta detecção não representaria nenhum risco à vida, expõe todos os riscos, inclusive os graves, de sobrediagnóstico e super-tratamento.

Como há tantas formações celulares (também chamadas lesões indolentes) que são consideradas inofensivas (crescimento lento como "tartarugas") e porque há outras que crescem muito rápido (crescimento rápido como "aves"), os controles preventivos de pessoas saudáveis são ineficazes nesses casos.

Para mencionar apenas alguns exemplos conhecidos de "tartarugas":

Artigos publicados no PubMed apontam que muitas pessoas vivem com os chamados "cânceres" da tireóide (papilares ou diferenciados, que são os mais comuns - 80%), de mama (especialmente ductal in situ) ou cânceres de pele e próstata, sem sequer saber que têm essas alterações e sem que isso cause qualquer problema.

Devido a esses tipos de formações inofensivas, a triagem deve ser vista com muita cautela, e talvez até ter sua descontinuação dos programas nacionais recomendada.

Quando tal condição é detectada (geralmente para um check-up ou triagem ocasional), a mortalidade e "risco de metástase" são os mesmos para aqueles que se submetem à cirurgia como primeira opção de tratamento e para aqueles que são apenas monitorados.

É por isso que esta última abordagem - 'vigilância ativa' - é agora considerada preferível à cirurgia e menos prejudicial. Fonte: BMJ

Apesar disso e 'apesar dos resultados de muitos estudos sobre a segurança e eficácia da vigilância, parece que a cirurgia ou radioterapia ainda é preferida internacionalmente, porque há a crença de que tratamentos agressivos são sempre necessários diante do câncer', diz o Professor McCaffery da Universidade de Sydney.

Isso levará tempo.

Mas se a abordagem está mudando - do intervencionismo à observação - é claro que a mudança de terminologia é agora indispensável: de fato, aqueles que vivem com essas formações certamente não poderiam se dar ao luxo de imaginar que têm um "caranguejo" dentro delas.

Em termos das 5 Leis Biológicas, tal percepção seria insustentável, e sobre isso, sim, seria necessário intervir prontamente.

Atualização de setembro de 2019: você é diagnosticado com 'câncer de estômago', em 4 de abril removem completamente o órgão, em 5 de maio você recebe o resultado do teste: negativo, sem câncer.

Esse é um exemplo da vida real mostrando a corrida absurda contra o tempo na qual o medo do monstruoso desconhecido mergulha o ser humano: primeiro eu tenho um órgão vital removido, depois me dizem se ele estava doente.

Ela tem um tumor: eles removem o estômago de um paciente. Mas o diagnóstico estava errado: dois cirurgiões em julgamento
Fonte: Repubblica

CÂNCER NAS 5LB "NÃO EXISTE MAIS".

No modelo das 5 Leis Biológicas, "caranguejo" já é um daqueles conceitos e palavras, juntamente com doença e cura, que desaparecem do vocabulário.

Não só porque queremos suavizar os termos por medo da sugestão (embora haja uma grande atenção dada ao DHS pelo diagnóstico), mas porque qualquer manifestação sintomática faz sentido dentro do programa biológico bifásico, sem qualquer sombra de monstros malignos.

Então, no futuro 5LB, não só a palavra "câncer" cairá em desuso, mas também a palavra "doença".

Numerosos rótulos nosográficos desaparecerão porque os diagnósticos se limitarão a descrever o que se manifesta no corpo, sem ter que acrescentar mais nada.

Isso deixa apenas duas categorias:

- Fisiologia normal, que é o funcionamento de cada órgão seguindo o ritmo simpático e parassimpático diário

- Fisiologia especial, que é o funcionamento de cada órgão em reação a uma emergência percebida, de acordo com seu próprio programa preciso e ritmo especial.

Tudo o que agora chamamos de "doenças" e "câncer" são, nesta visão, fisiologias especiais.

Compreendemos que o conceito de fisiologia especial vai muito além da categorização terminológica de "tumores em progresso lento"... mas também sabemos que estamos em um processo de transformação profunda e gradual de todo um paradigma.

Enquanto esperamos que este futuro surja plenamente, saudamos as evidências atuais e cada vez mais contundentes, o que já levou os pesquisadores a mudar sua maneira de falar e de abordar, verificando empiricamente que o modelo angustiante do "câncer" pode causar muitos danos.

Então, já hoje:
Médicos, pacientes e cidadãos precisam estar cientes de que o sobrediagnóstico é comum e ocorre com muita frequência durante a triagem.

É necessário:

- Alterar a terminologia do câncer, começando com novos critérios de classificação.
- Criar registros observacionais para lesões que têm uma baixa probabilidade de se tornar malignas.
- Mitigar o sobrediagnóstico.
- Considerar novas formas de estudar a progressão do tumor: a pesquisa futura deve levar em conta o ambiente em que ocorrem as condições que levam ao câncer, a fim de encontrar uma possível alternativa à cirurgia. Fonte: JAMA

 

 

Um médico de família '5LB' é provável que tenha a tendência, talvez mais do que outros, de acompanhar as coisas sem perseguir intervenções diagnósticas/terapêuticas. Isso porque ele é capaz de reconhecer a fase e o processo biológico em andamento e porque ele pode avaliar com mais precisão o grau objetivo de urgência.

Desde que os sintomas não sejam debilitantes, o paciente não está agitado e não há uma "urgência perceptiva" subjetiva.

Isso não significa que ele não faria nada, mas certamente teria ferramentas mais sólidas para "dar a si mesmo a confiança de abandonar muitos testes diagnósticos e medicamentos em concordância com os pacientes". ¹.

Entretanto, deve-se notar que mesmo um médico "não 5LB" provavelmente se comportaria exatamente da mesma maneira, sem lutar para encontrar uma intervenção: milhares de anos de experiência médica acumularam um conhecimento empírico que, mesmo quando não conhece as razões para a etiologia, ainda é eficaz.

De fato, o antigo e fundamental aforismo 'primum non nocere' evoluiu nos tempos modernos para a definição mais ampla de 'prevenção quaternária'.

 PREVENÇÃO QUE REDUZ OS EXCESSOS DA MEDICINA

1- A prevenção primária significa a promoção de 'estilos de vida saudáveis'.

2- A prevenção secundária significa a descoberta de processos assintomáticos no "estágio inicial".

3- A prevenção terciária significa a prevenção de recaídas.

4- A prevenção quaternária se refere à competência, especialmente do médico de família, para evitar intervenções médicas excessivas que depois se tornam prejudiciais (através de sobre-diagnóstico e sobre-tratamento).

Há uma tendência crescente para "menos é mais" e uma redução no fazer, em vez do intervencionismo precaucionário em que se baseava no passado.

Da perspectiva das 5 Leis Biológicas, a maioria das intervenções de prevenção não se encaixam nas categorias lógicas do novo paradigma, ou seja, são geralmente incoerentes e desmotivadas.

Por outro lado, a prevenção quaternária, que procura reduzir as interferências que podem dificultar o processo biológico natural, é um tipo de prevenção que é totalmente consistente com o modelo bifásico.

"Em um mundo com uma obsessão crescente por questões de saúde e uma maior capacidade de "fazer algo", é necessário que alguém aconselhe sobre a adequação das intervenções médicas.

Especialmente em nome da prevenção, houve uma explosão de novas entidades nosológicas e intervenções de saúde que exigem um repensar dos objetivos e da filosofia por trás dos cuidados primários.

Especialmente em uma área com um alto grau de incerteza e uma baixa prevalência de doenças graves [a dos médicos de família, NDR], a decisão mais difícil para o médico é suspender outras atividades para proteger nossos pacientes de medicamentos desnecessários.

Esta decisão pode certamente se basear, por um lado, nas probabilidades derivadas dos estudos clínicos e, por outro, nas histórias de vida e nos valores individuais de nossos pacientes.
Propomos que a prevenção quaternária se torne explicitamente uma tarefa do clínico geral". ¹.

"O meio mais eficaz de conseguir isso é ouvir melhor nossos pacientes. Isto tem sido chamado de Medicina Narrativa, o que significa adaptar o que é medicamente possível ao que é necessário e desejável para o indivíduo. Precisamos de uma relação médico-paciente que seja forte e duradoura e que nossos pacientes confiem em nossa integridade e competência científica. O outro meio importante é a chamada Medicina Baseada em Evidências.

O conhecimento dos prováveis valores preditivos dos testes diagnósticos e as probabilidades das dimensões de benefício e dano das terapias e intervenções preventivas nos dá a oportunidade de abandonar muitos procedimentos desnecessários.

Acreditamos que a prevenção quaternária é uma tarefa fundamental do clínico geral.
A prevenção quaternária deveria ser discutida com mais freqüência e mais abertamente e deveria ser o tema de mais pesquisa e ensino²". ¹

Se estas são as aspirações dos médicos de família, podemos ajudá-los nesta tarefa, fazendo nossa parte como adultos que assumem responsabilidade por sua própria saúde, aprendendo a exigir "o que é necessário e desejável" para nós, com base em nossas "histórias e valores de vida individuais".

Não nos cansaremos de repetir que as 5 Leis Biológicas nos ensinam antes de tudo a nos tornar, em uma palavra, "ativos" e auto suficientes em nossas escolhas para nossa própria saúde.


¹ Conteúdo de um workshop no 15º Congresso de Médicos de Família, Wonca Europe em Basiléia, setembro de 2009.

² No que diz respeito ao ensino, alguns docentes nas universidades de hoje estão pessoalmente preocupados em transmitir esta sensibilidade. Sobre este assunto, gostaria de citar o comentário de um professor de farmacologia, Jan Strojil: "Eu ensino farmacologia (clínica) e cada vez mais me encontro falando sobre a sobreposição de abuso de drogas, medicina baseada em evidências, ou simplesmente senso comum que muitas vezes parece estar faltando na medicina moderna. Já vi muitos pacientes serem literalmente drogados até a morte por 20 ou mais prescrições bem intencionadas: por isso considero um de nossos principais objetivos ensinar à próxima geração de médicos quando NÃO prescrever, quando PARAR a medicação, e SEMPRE falar com seus pacientes".

"I teach (clinical) pharmacology and more often than not I find myself talking about polypharmacy, EBM or just common sense that often seems to be missing in modern medicine. I have seen too many patients being literally drugged to death by 20 or more well-meant prescriptions that I consider it one of our main goals to teach the next generation of doctors more about when NOT to prescribe, when to STOP medication and to ALWAYS talk to their patients."

Um check-up a mais é sempre melhor para sua saúde do que um a menos.
Este é um fato claro e intuitivo, não é?

QUANDO A REALIDADE É CONTRA-INTUITIVA
 

Durante décadas até os anos 90, o exame anual de câncer do colo do útero era recomendado para mulheres sem sintomas: um exame Papanicolaou por ano.
A partir de então, também graças ao advento da Medicina Baseada em Evidências, a abordagem de monitoramentos muito próximos foi questionada porque o "outro lado da lua", que sempre permanecera na sombra, surgiu, ou seja, os riscos de excesso de monitoramento, de sobrediagnóstico e de sobretratamento.

Assim, as diretrizes tornaram-se mais cautelosas, recomendando um exame a cada 3 anos (entre 22 e 65 anos de idade) ou a cada 5 anos quando combinado com o teste HPV (vírus papiloma) (entre 30 e 65 anos de idade), e excluindo qualquer teste antes de 21 e depois de 65 anos.

Também estão surgindo evidências nos últimos anos, até agora limitadas, que ainda menos frequentes rastreios podem ser seguros para algumas mulheres.

Tanto assim que a Holanda considerou estender o intervalo para 10 anos para a maioria das mulheres acima de 40 anos. Fonte: American Association for Clinical Chemistry

POR QUE OS CONTROLES SOFRERAM REDUÇÃO? NÃO HÁ DINHEIRO?

As contas de lucros e perdas podem contribuir, especialmente quando os recursos são investidos em intervenções que têm uma relação benefício/custo baixa e, em vez disso, são desviadas de áreas de maior valor e eficiência.

Porém, ainda mais importante é o dano poupado graças à redução dos controles.

De fato, evidências recentes revelaram que exames mais freqüentes do que os acima, se feitos a mulheres em risco normal e sem histórico, aumentam muito a chance de falsos positivos levando a biópsias invasivas, que podem danificar o colo uterino, aumentar abortos espontâneos ou nascimentos prematuros.

Um exame Papanicolaou positivo pode iniciar uma série de biópsias e acompanhamentos dentro de poucos meses.

A triagem com um exame Papanicolaou ou HPV pode produzir sangramento vaginal, dor, infecção e até falsos negativos, bem como resultados anormais que não são clinicamente significativos, mas que causam muita ansiedade e angústia.

Revendo todas as evidências disponíveis, os pesquisadores concluíram que a triagem com mais freqüência do que o intervalo de três anos "confere pouco benefício adicional e um grande aumento dos danos", incluindo o tratamento de lesões que cicatrizariam por conta própria dentro de um ou dois anos. Fonte: JAMA e US Preventive Services Task Force

POR QUE É IMPORTANTE QUE O FENÔMENO DO SOBREDIAGNÓSTICO SEJA CONHECIDO E ATÉ ONDE AINDA TEMOS QUE IR

Durante décadas até os anos 90, a triagem rigorosa foi recomendada, e muitos médicos e mulheres ainda têm na cabeça a ideia de que a triagem do câncer uterino deveria ser anual, diz a Dra. Debbie Saslow, diretora da Breast and Gynecologic Cancer Society - Sociedade Americana do Câncer.

Ao mesmo tempo, os médicos também têm medo de perder seus pacientes se não concordarem em fazer a triagem, ela continua; como resultado, muitas mulheres ainda são examinadas com muita frequência, e após 30 anos (desde 1987) ainda entre 65% e 85% dos médicos não seguem as diretrizes, recomendando testes anuais mesmo combinados com testes de HPV.

Em um estudo específico, apenas 14% dos médicos seguiram as diretrizes.
"Levou décadas para fazer passar esta mensagem (contra a triagem anual). É um pouco frustrante continuar vendo as palavras 'anual', 'exame' e 'câncer de colo de útero' nas mesmas sentenças", disse o Dr. Saslow.

"Por que os médicos são tão lentos em incorporar as últimas diretrizes baseadas em evidências em sua prática?

Uma razão é que muitos médicos pensam que os pacientes querem e esperam check-ups anuais. Eles podem querer evitar discussões com os pacientes sobre o porquê de não serem necessários. Alguns podem temer consequências legais se o câncer não for diagnosticado, enquanto outros podem simplesmente não ter conhecimento das diretrizes. Finalmente, pode haver incentivos financeiros para obter exames mais frequentes". American Cancer Society

Em resumo, as pessoas estão exigindo cada vez mais exames, há uma forte demanda, e cada vez mais a saúde financeiramente orientada está satisfazendo essa demanda sem muita inibição.

Além disso, estamos em uma era ultra tecnológica cada vez mais permeada por sensores biométricos, na qual as pessoas instintivamente consideram uma grande conquista possuir um smartphone capaz de monitorar seus valores corporais 24 horas por dia: esta tendência de supercontrole com o desejo de "prevenção total" não parece facilitar uma compreensão contra-intuitiva das coisas.

Como sempre dizemos na Revista 5LB, a escolha do tratamento é de responsabilidade do indivíduo e é composta por uma combinação de informações, experiência do médico e preferências pessoais, que são, e devem ser, uma ponta muito respeitável da balança.

HPV NO PARADIGMA DE HOJE

O que o vírus papiloma faz e como o faz não é muito claro, especialmente na visão 'ortodoxa'. Parece ser onipresente e difundida em toda parte (80% da população entra em contato com ela), também está presente na pele sem dar origem a nenhuma patologia (fonte: HpvUnit); não está claro como ela vai embora por si só, qual é a causa da suscetibilidade daqueles que ficam "doentes" em comparação com aqueles que não ficam. Alguns genótipos são considerados de "maior risco".

O teste HPV é usado como um marcador de risco para identificar as mulheres que é mais importante manter sob controle, enquanto o exame Papanicolaou (e possivelmente colposcopia) examina diretamente os tecidos e as "lesões".

É por isso que a combinação dos dois testes (risco + observação) é agora pensada para estender o intervalo para 5 anos.

E NO PARADIGMA DAS 5 Leis Biológicas?

Embora muitas coisas não estejam claras com relação à função dos vírus em geral, no modelo das 5 Leis Biológicas o vírus é um produto de processos ectodérmicos do tecido - neste caso o epitélio do colo uterino - e, portanto, seria idealmente aceitável como um marcador biológico.

É claro, não com o objetivo de "encontrar o mal", mas para saber que a fisiologia especial do colo uterino é ativa em um programa provavelmente recorrente, em uma percepção biológica de "não ser tomado, possuído".

Em um sentido amplo, é uma reação ectodérmica particular a uma perda específica de contato.

Nem bom nem mau, ele se torna uma declaração de fatos verificáveis observando uma sequência de sinais físicos e psíquicos precisos.

A SUPERSTIÇÃO DO MAL JUSTIFICA O PIOR QUE PODE SER TOLERADO

É claro que o sobrediagnóstico nunca pode ser observado diretamente, mas só pode ser deduzido a partir de dados obtidos de estatísticas sobre grupos de controle: não é possível avaliar de outra forma a intensidade da intervenção mais ou menos eficaz.

E, se entrarmos em cada caso individual, é impossível saber o que é melhor se não se tem uma bola de cristal. Por esta razão, não há um objetivo "melhor" para todos, mas é sempre o resultado de uma escolha pessoal feita através de um Processo de Tomada de Decisão Compartilhada.


Existe, no entanto, um elemento prejudicial: quando esta incerteza natural sobre a melhor escolha está também imbuída de um mal diabólico do qual se deve escapar, entra-se num sistema de medos e superstições que não deixa espaço para o movimento e não deixa muita liberdade de escolha.

Quando se luta contra um misterioso mal, qualquer intervenção como resultado da qual "alguém saiu vivo":

a) será percebido como um ato decisivo insubstituível, mesmo quando a intervenção tivesse aplicado a abordagem mais invasiva possível, de acordo com o princípio do máximo tolerável.

b) será percebido como salva-vidas mesmo quando o neoplasma não tiver causado qualquer desconforto.

c) será percebido como salva-vidas mesmo nos casos em que o teste diagnóstico tenha revelado um falso positivo na ausência total de neoplasia.

Se, por outro lado, a pessoa não vivesse muito tempo após uma operação, a "culpa" recairia sobre a doença que aparentemente sobrecarregou o corpo e o tratamento.

Sem dados comparativos como os apresentados acima, não seria possível avaliar quaisquer consequências prejudiciais de sobrediagnóstico, sobretratamento e sobremedicalização (um fenômeno que até hoje ainda é bastante confuso, mal delineado e mal comunicado. Fonte: PubMed).

É por causa dessa percepção da saúde como "bem contra o mal" que, há pouco tempo, a mutilação e devastação de um organismo foi aceita como um exorcismo extremo, mas justificável.

Somente recentemente a medicina passou do princípio do tratamento máximo tolerável para o tratamento mínimo eficaz (menos é mais), precisamente por causa das investigações sobre os efeitos iatrogênicos até então subestimados, e talvez completamente ignorados.

Como o trânsito das crenças e percepções sociais ocorre em um ritmo histórico, e portanto ainda hoje a sensação de que somos vítimas do maligno está muito enraizada, muitos preferem o hiper-controle certificado como perigoso, e até mesmo buscam a mutilação preventiva, em vez de correr o risco de ser "caçados" por um monstro ou má sorte.

Nesta dramática condição perceptiva, a escolha do próprio melhor pessoal torna-se uma dolorosa rendição ao pior, pesada contra um terror que, do outro lado da escala, seria incontrolável.

As reações dos comentários à própria Dra. Saslow quando ela expõe sobre a necessidade de reduzir os controles das páginas da Sociedade Americana do Câncer são um grande exemplo disso:

"Um terço de todas as mulheres que contraem câncer uterino morrerá da doença. Esta porcentagem tem permanecido constante por muito tempo. Como você pode dizer 'menos é mais' quando nada mudou"?

    "É tudo uma merda! Estou muito desapontado com a ACS! Então se eles realmente fizeram essas recomendações, por que só as dizem agora?? Talvez por causa do Obama Care? Em breve teremos muito poucas opções de prevenção... eles vão esperar até que todos nós tenhamos câncer para nos bombear cheios de drogas de alto preço esperando pela nossa morte. Espero realmente que estas novas diretrizes sejam rescindidas rapidamente".

"Estou muito perturbado com isto, pois desde os 18 anos de idade tenho tido exames anuais de papanicolau e fui diagnosticado com câncer uterino CIN2 aos 24 anos de idade, o que foi claramente devido a um falso negativo, pois o câncer de colo de útero não progride tão rapidamente. Passei por uma histerectomia total e hoje tenho a sorte de ainda ter minha vida, saúde e uma criança que adotei. Entendo medicina baseada em evidências, sou enfermeira oncológica e sobrevivente de 16 anos de câncer, mas não aceito (não condeno) estas recomendações".

    "Gostaria apenas de dizer que desde os 16 anos de idade eu tenho feito testes Papanicolaou regularmente todos os anos. 33 anos depois fui diagnosticado com adenocarcinoma do útero [...] Que choque, agora peço para ajudar a proteger outras jovens mulheres que podem ter esse câncer silencioso dentro delas sem saber, como eu. Passei por testes de Papanicolaou, ultrassonografia e exames ginecológicos... mas como eles não puderam ver? Mulher jovem magra, esportiva, ativa e com boa saúde me disseram que "eu não estava em conformidade", alguém nos ajude!!!!!!!!

 "Tive testes de Papanicolaou todos os anos durante anos. Graças a Deus, meu médico o fez, porque aos 66 anos de idade descobriram o que pensavam ser câncer de colo de útero. Após minha histerectomia, eles viram que era um câncer agressivo que havia começado no útero. Se eu não tivesse feito meus check-ups anuais, teria arriscado minha vida. Poderia ter sido uma porcentagem baixa, mas eu estava nessa porcentagem"!

    "Concordo com a maioria dos comentários: a triagem anual é a melhor opção para pegar tudo a tempo. Sempre me perguntei: ouvi dizer que o teste Thin Prep ajudaria na precisão, evitando algumas leituras falsas negativas. É apenas por causa do custo do teste que os médicos não o fazem? É aprovada pelo FDA e minha seguradora nunca teve problemas para pagar por ela. Há 5 anos eu peço isso e você tem que fazer".

"Não posso dizer o suficiente sobre a obtenção do teste anual. 6 médicos do meu seguro recusaram, dizendo que eu não precisava dele. O 7º fez o teste que mostrou células anormais e uma biópsia com câncer. A análise patológica após a cirurgia mostrou um câncer muito agressivo e sorrateiro. Agradeça a DEUS pelo teste Papanicolaou".

    "Há uma razão pela qual apenas 14% dos ginecologistas seguem as diretrizes atuais, e essa razão é que eles ignoram probabilidades estatísticas muito importantes [...] Em outras palavras, todo médico sabe que a triagem não é projetada para capturar 100% das doenças, mas 95%, e quando repetida 3 vezes, então captura 100% [...]. Se uma triagem fosse projetada para 100%, haveria muitos falsos positivos e, portanto, muitas biópsias e colposcopias. Assim, todos eles são projetados para 95% de sensibilidade e, de acordo com a lei de probabilidade, você precisa repetir o teste 3 vezes para atingir a sensibilidade desejada de 100%. Dadas estas regras básicas de matemática, CONTINUA A FAZER SEU TESTE ANUAL E Confie em SEU DOUTOR. Estas sugestões dele são um insulto a qualquer paciente ou médico".

Comentários traduzidos por Mauro Sartorio do site da Sociedade Americana do Câncer

Reações aterrorizadas e às vezes iradas, muitas vezes fora de controle na tentativa de evitar um medo inominável... certamente espelhos de histórias pessoais muito dolorosas e muito respeitáveis, que não podem ser expressas - nem haveria qualquer razão para isso - em medidas estatísticas.

A meniscectomia parcial é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo ocidental (700.000 operações por ano somente nos EUA, superada apenas pela cirurgia de catarata).

É uma operação que consiste na remoção de fragmentos "feridos" de cartilagem, com o objetivo de restaurar a estrutura o máximo possível à sua forma original. Além das condições relacionadas às lesões, os controles meniscais são frequentemente realizados quando se tem dor crônica no joelho.

A questão é que a degeneração do tecido meniscal é muito comum, tanto que uma em cada três pessoas a partir dos 50 anos de idade, se submetidas a uma ressonância magnética, apresentam lesões mesmo sem terem sofrido nenhum trauma.

E daquelas pessoas com um menisco efetivamente "ferido", até 70% não apresentam sintomas. Fonte: NEJM

Na verdade, quando se sofre de dor interna ou lateral no joelho, e uma estrutura anormal do menisco é detectada ao mesmo tempo, a causa da dor é atribuída a ele.

Como em muitas outras ocasiões quando se faz diagnóstico por imagem (por exemplo, doença arterial coronária), a solução para um problema parece intuitiva: um paciente apresenta-se com um menisco danificado e obviamente quer consertá-lo; e o cirurgião também o quer. Então é provável que o paciente opte por se submeter à operação.

 A lógica intuitiva, porém, não corresponde à eficácia na realidade: de fato, evidências experimentais revelaram que a cirurgia em um menisco danificado por "degeneração" raramente é útil.

Há numerosos estudos sobre este assunto:

- Entre as mais relevantes está esta, que compara a meniscectomia parcial artroscópica com uma intervenção placebo: isto é, simula uma operação simulada na qual o paciente entra na sala de cirurgia, os cirurgiões fazem as incisões e costuram sem fazer mais nada.

Nem o paciente nem seu médico sabiam se o menisco havia sido tocado ou não. Ambos os grupos foram então submetidos à fisioterapia de recuperação.

O resultado do estudo: as duas intervenções (a farsa e a real) mostraram a mesma eficácia, com a desvantagem de que a intervenção real pode aumentar as chances de dor crônica (osteoartrose).
Fonte: NEJM

Outros estudos têm comparado diretamente a cirurgia com a fisioterapia, e os resultados ainda são favoráveis à fisioterapia isolada, que é eficaz sem os potenciais efeitos colaterais da cirurgia. Fonte: NEJM e também BMJ

Estas aquisições não significam que a cirurgia seja inútil, especialmente no caso de lesões, bloqueios articulares e provavelmente também quando as dores são agudas e intermitentes (dores ectodérmicas que podem ter a ver com alterações morfológicas).

Estas pesquisas, por outro lado, sinalizam que hoje um grande número de pessoas se submete à cirurgia com a expectativa de alguém que leva seu carro ao mecânico, apesar de ser muito provável que elas não tenham nenhum benefício mas, em troca, possam ter problemas. Fonte: PubMed

Esta é a mesma hipnose cultural que intuitivamente compara o sistema cardiovascular a um sistema de tubulações: mas assim como "o sistema cardiovascular é mais complexo que o lava-louça", assim também o sistema músculo-esquelético é mais complexo que um sistema de alavancas.

Com esta visão mecânica, os mesmos pacientes que sofrem dor frequentemente procuram os médicos que concordam em submetê-los à cirurgia, mesmo quando esta não foi uma escolha apropriada. E eles a procuram até encontrá-la.

Como diz John Christoforetti, um cirurgião ortopédico americano: "Muitos dos meus colegas diriam, olhe, evite a dor de cabeça, faça apenas a operação. Nenhum de nós se arrependerá de ter feito a operação. Sua conta bancária não se arrependerá de ter feito a operação. Basta fazer a operação".

Resumindo a conclusão desses estudos, "a dor no joelho, como principal preocupação dos pacientes, deve ser cuidadosamente avaliada por suas possíveis causas antes de realizar a cirurgia", que continua sendo uma escolha de último recurso. Fonte: PubMed

E "encorajamos médicos e pacientes de meia-idade com lesões meniscais degenerativas e nenhuma evidência radiográfica de osteoartrite a considerar a terapia do exercício em instalações supervisionadas como uma opção". Fonte: BMJ

Por outro lado, a pressa em diagnosticar imagens pode apressar a cirurgia que, na maioria dos casos, será ineficaz.

A QUESTÃO AVALIADA NO MODELO DE 5LB

Olhando para as coisas do ponto de vista das 5 Leis Biológicas, independentemente da escolha da intervenção (cirúrgica, fisioterapia ou outra), isto terá como objetivo conter o máximo possível as recidivas locais.

Em seguida, é desejável avaliar as causas perceptivas que têm mantido o joelho em curva suspensa por muito tempo, e se estas não forem exclusivamente de natureza "local".

A percepção biológica que mantém um joelho em recorrência é "não consigo acompanhar...", "não sou suficientemente ágil", com informações úteis em relação à lateralidade.

Na monografia da Revista 5LB inteiramente dedicada à RECUPERAÇÃO, Andrea Giannini, fisioterapeuta e pesquisadora da 5LB, ilustrou que, em geral, alterações osteo-articulares estruturais raramente são a causa da dor.

Pelo contrário, é possível verificar correlações de percepção precisas e específicas que estão na base da dor e, com o tempo, também podem produzir uma alteração estrutural.

Temos relatado em outros lugares que até 89% dos serviços de saúde em uso atual não se baseiam em evidências claras de eficácia, mas geralmente em evidências de baixa qualidade, costumeiras, de "plausibilidade biológica".

Portanto, é altamente provável que alguém entre nós, ou alguém de nossa família, esteja atualmente passando por tratamentos cuja eficácia é desconhecida, talvez desnecessária.

Não é uma eventualidade incomum, e não é conveniente assumir que a atitude de devoção "o que a ciência diz é indiscutível", pois o mesmo médico se esforça em acompanhar seus pacientes até a escolha terapêutica mais apropriada, com uma proporção de 11% da ciência, cobrindo os 89% restantes com consciência.

Um exemplo muito comum que destaca este grau de incerteza diz respeito ao tratamento da pressão arterial quando há "hipertensão".

As instituições de saúde falam sobre o risco de ataque cardíaco e de derrame cerebral ser enormemente maior quando há pressão sanguínea alta.

O CDC informa que uma em cada três pessoas nos Estados Unidos tem pressão arterial alta e, consequentemente, estaria correndo risco de eventos cardiovasculares. Na Itália, a proporção está de acordo com a americana.

Aproximadamente 34 milhões de prescrições são feitas a cada ano para Atenolol (o 14º medicamento mais vendido, dados de 2010), um dos betabloqueadores mais comuns, com o objetivo de reduzir a pressão arterial e o ritmo cardíaco.

O medo da alta pressão arterial está extremamente arraigado em nossa cultura.

Em 1988, Sir James Black ganhou o Prêmio Nobel por sua descoberta, feita nos anos 60, sobre os beta-bloqueadores. O comitê declarou "É a maior descoberta em medicamentos para doenças cardíacas desde o primeiro uso de dedaleira, que data de 200 anos atrás".

Desde 1981, quando a FDA aprovou o Atenolol porque demonstrou a capacidade de reduzir drasticamente a pressão arterial, o medicamento se tornou um padrão para o tratamento da hipertensão, tanto que é usado como referência comparativa nos estudos de eficácia de outros medicamentos.

No entanto, já verificamos isso muitas vezes com colesterol, hepatite C, vacinas... Os estudos sobre drogas são geralmente realizados com base em "alvos substitutos", ou seja, na capacidade de modificar alguns "marcadores" e valores mensuráveis.

No entanto, o fato de que esta alteração artificial de valores é de real benefício para a pessoa, é uma conclusão muitas vezes baseada em hipóteses não verificadas, "biologicamente plausíveis", talvez até apoiadas por grandes personalidades, hipóteses que com o tempo penetram com dignidade de "certeza" na imaginação coletiva e, às vezes, até mesmo em pesquisas e instituições.

Pelo menos até que o tempo e a aplicação no mundo real consigam devolver informações sobre a eficácia concreta na saúde pública, ou seja, não sobre o número de máquinas, mas sobre o benefício real com relação à qualidade de vida, morbidade e mortalidade.

Em 1997 um hospital sueco realizou um estudo em 9000 pacientes "hipertensivos", que durou 4 anos, para entender se o medicamento Losartan era mais ou menos eficaz que o Atenolol em termos de saúde: os resultados foram satisfatórios porque o grupo tratado com Losartan teve menos mortes (204 contra 234) e menos derrames cerebrais (232 contra 309).

Nas entrelinhas, no entanto, surgiu uma descoberta significativa: ambos os medicamentos baixaram a pressão arterial exatamente na mesma quantidade. Como, então, poderia ser explicada a diferença nos resultados clínicos? A hipótese de que a alta pressão arterial é a causa dos eventos cardiovasculares começou a ranger.

Assim, esse estranho resultado foi colocado em evidência por um estudo posterior em 2004, que finalmente comparou Atenolol com um comprimido de açúcar. O resultado?

O beta-bloqueador não previne ataques cardíacos e não prolonga a expectativa de vida: em resumo, aqueles que são tratados com Atenolol simplesmente morrem como aqueles que não o tomam, mas com valores de pressão sanguínea mais baixos. Mas eles também sofrem efeitos colaterais, até mesmo derrames, tanto que o mesmo estudo criticou o uso do Atenolol como droga de referência na pesquisa.

Diz John Mandrola, um cardiologista em Louisville (EUA): "Sim, podemos mover os números, mas isso não se traduz necessariamente em melhores resultados de saúde. É difícil não cair na inferência de que quando os pacientes tomam uma pílula e você vê seu número melhorar, sua saúde consequentemente melhora".

A questão em torno dos betabloqueadores é complexa, porque outros estudos verificaram sua eficácia na redução de ataques cardíacos e derrames. Mas sabemos que as contradições na pesquisa são uma constante inevitável, e somente um trabalho profundo de revisão contínua pode suavizar as diferenças e aproximar o conhecimento dos fatos.

Uma revisão muito recente da Cochrane avaliou de fato que os betabloqueadores não têm efeito sobre os eventos cardiovasculares (derrames e ataques cardíacos) e que existem drogas mais eficazes.

Apesar da crescente evidência, estamos há décadas em um período interino onde as prescrições de beta-bloqueadores ainda são numerosas. Estamos conscientes de que a transformação dos hábitos clínicos não é imediata e, por inúmeras razões, leva tempo.

Dados da QuintilesIMS, que fornece informações à indústria, mostram que as prescrições de Atenolol estão caindo gradualmente em 3 milhões por ano: isto significa que, desde a primeira descoberta de que Atenolol não funciona, seriam necessárias cerca de duas décadas para transferir as novas aquisições para a realidade clínica. Estas são transformações geracionais.

Se descobrimos que os betabloqueadores premiados não funcionam, ainda resta a suspeita de que a correlação entre os valores de pressão arterial e os eventos cardiovasculares graves não é tão estreita quanto imaginávamos (aqui uma revisão Cochrane 2012). Ou melhor, é provável que não exista uma relação de causa e efeito.

Como diria o Dr. David Brown, professor da Universidade de Washington: "O sistema cardiovascular é mais complexo do que uma pia de cozinha".

Com o passar das gerações, a meada em torno da etiologia das "doenças" cardíacas também se desvendará.

Hoje sugerimos uma direção de pesquisa a partir do modelo 5LB: quais são as causas das variações da pressão arterial? Eles estão relacionados a ataques cardíacos e derrames, ou estes últimos são eventos com sua própria etiologia específica?

 

Parece difícil de engolir, especialmente em um país altamente sensível à influência das autoridades:

a afirmação
A opinião do especialista deve ser considerada um fato: o especialista sabe o que está dizendo.
é falsa e enganosa.

Em vez disso, é importante, especialmente quando se trata de saúde, que, tendo escutado o especialista, cada um reúna informações suficientes para formar sua própria opinião.

Falamos de opinião porque hoje, infelizmente, as evidências científicas de provas irrefutáveis estão ausentes na maioria do mundo médico.

Onde não há provas claras de eficácia, cada um deve se educar para coletar informações corretas e ser livre para fazer suas próprias escolhas.

E digo isto fingindo, por um momento, que a "evidência de eficácia" é eficaz em geral, em qualquer assunto, sem distinção, mantendo assim esta análise dentro dos limites do paradigma reducionista que não considera a percepção biológica intangível codificada pelas 5 Leis Biológicas.

PORQUE O ESPECIALISTA DEVE SER ESCUTADO, MAS NÃO "ACREDITADO".

Na verdade, na pirâmide da Medicina Baseada em Evidências, a opinião dos especialistas é a informação menos confiável, e quando ela toma as rédeas é também chamada de Medicina Baseada em Eminências.

A Eminence Based Medicine toma decisões clínicas e de saúde pública baseadas exclusivamente na opinião de um especialista médico ou de qualquer profissional de saúde líder, em vez de confiar em uma avaliação crítica das evidências disponíveis.

Muitos de nós podemos pensar que figuras proeminentes da mídia possuem expertise e conhecimento e, portanto, sua opinião sobre uma determinada questão de saúde é suficiente para justificar uma certa decisão terapêutica, de saúde, política.

Ao fazer isso, nos expomos ao risco de cometer erros lógicos usando o argumento da "autoridade" para apoiar nosso processo decisório.

É certo que um especialista pode ter mais conhecimento do que um leigo, e seus muitos anos de experiência aumentam sua credibilidade e confiabilidade, mas sua opinião não é suficiente e, acima de tudo, não pode ser definitiva.


MITOLOGIA E REALIDADE DA CIÊNCIA MÉDICA

É claro que a melhor mistura seria todos os aspectos da pirâmide equilibrados: "Uma tese central da Medicina Baseada em Evidências é a suposta superioridade da evidência científica sobre a opinião. A verdade é que ambos, evidência e opinião, têm suas limitações.

Como já observado, a evidência científica está ausente em grande parte da medicina e, quando está presente, muitas vezes falta-lhe validação interna e externa. [...]
Os problemas com a opinião incluem o uso seletivo de evidências (quando se ignora, inadvertidamente ou conscientemente, estudos que sugerem outros pontos de vista), preconceitos sobre efeitos e adequação decorrentes da experiência pessoal, suposições errôneas sobre a freqüência e história natural das doenças, e influências externas (por exemplo, normas profissionais, pressões comerciais, expectativas dos pacientes, preocupações médico-legais)". Fonte: Evidence-based medicine and practice guidelines: an overview. MedScape

Neste link, outra opinião interessante (!) sobre as limitações das provas e a necessidade de ambas, especialmente na cirurgia.

Hoje, por exemplo, o modelo das 5 Leis Biológicas se baseia em grande parte na etapa de "estudos de caso", e como não trata de intervenções terapêuticas, mas de fatores etiológicos "intangíveis", ele continuará a se concentrar neste nível por muito tempo. Cada aspecto da pirâmide, em suma, oferece uma gama de opções que o indivíduo pode buscar livremente para seu próprio aprimoramento.

Entretanto, é claro que as condições atuais de informação científica transparente e definida estão longe de serem as ideais.

Refletindo o trabalho dos Students For Best Evidence sobre o valor da opinião dos especialistas, existem outros fatores críticos: os profissionais de saúde são frequentemente abordados pela indústria farmacêutica buscando promover seus produtos; as empresas tendem a fornecer informações tendenciosas e distorcidas revelam apenas os benefícios e subestimam ou ocultam efeitos adversos (ALL TRIALS); o financiamento da empresa também pode influenciar a escolha dos objetivos da pesquisa e seus resultados.

Portanto, embora um médico possa ter anos de experiência e toda a boa vontade do mundo, ele pode se encontrar na posição de não ser capaz de fazer avaliações críticas com base em evidências claras.

Podemos dizer isto sem rodeios: o trabalho do médico neste período histórico é muito complicado.

Aquele que fala de uma ciência monolítica e incontestável - "a ciência diz"! - está, portanto, falando de "mitologia", ou seja, algo que evidentemente não existe.

Neste estado de incerteza não há alternativa, tanto para o paciente quanto para o médico: é importante aprender a se desembaraçar da informação, a questionar sem tomar por certo não só as opiniões dos especialistas, mas também os resultados das próprias pesquisas. A atitude de confiança cega é confortável, mas arriscada.

Há organizações que revisam continuamente toda a literatura científica (revisões sistemáticas), precisamente com o objetivo de embalar os resultados em formas muito acessíveis ao público. Entre as numerosas fontes a consultar, recomendo o blog Evidently Cochrane.


“DEBUNKERS” E CAÇADORES DE FRAUDES

Mesmo que a missão pareça louvável, os chamados "debunkers" devem ser evitados como uma praga.

De fato, em nossos tempos eles se tornaram a encarnação de um estilo particular de comunicação, até mesmo violento, que reduz seus propósitos não tanto à busca da verdade, mas a ridicularizar uma tese ("debunking" é somente "desmistificar") com métodos tirados do ilusionismo, muitas vezes zombando dos partidários em sua pessoa. O debunker afunda (ou turva) alguma coisa a fim de trazer à tona uma verdade selecionada.

Com estes objetivos explícitos fica claro que o "viés" (distorção dos fatos) é inerente e leva a análises que estão longe de ser objetivas e "científicas".

Obviamente, faço uma generalização que terá suas exceções eméritas. Infelizmente, este "estilo de comunicação" tem feito escola e a encontramos com os reflexos do bullying em todos os níveis da sociedade, desde conversas de bar até o mais alto jornalismo, mesmo em instituições, e isto está influenciando as escolhas políticas.

Em vez disso, reitero o conselho de confiar, no que diz respeito à questão da saúde, a profissionais como Evidently Cochrane e, em italiano um pouco mais técnico, a revista Evidence of the Gimbe Foundation.

A MEDICINA SE MOVE EM SEU PRÓPRIO RITMO. AS OPINIÕES SÃO GERACIONAIS.

Uma vez que, como já dissemos e repetimos, a ciência médica hoje é em grande parte desprovida de evidências (89% dos serviços clínicos em uso atual não são baseados em evidências claras de eficácia - BMJ Clinical Evidence 2011), o caminho para "certezas definitivas" não é apenas longo ... provavelmente nem mesmo existe.

Portanto, quando a opinião de qualquer especialista é categórica, definitiva, deve ser recebida com suspeita, e é um sinal de que o tema precisa ser mais explorado.

Foi verificado que uma prova que fornece uma nova evidência de alta qualidade leva pelo menos 10 anos para ser levada em consideração pelo resto da literatura científica (Fonte: JAMA ): significa que, como conseqüência, as diretrizes e a aplicação clínica de novas aquisições levam ainda mais tempo; e que o especialista tenderá a persistir em crenças e práticas pessoais obsoletas ainda mais tempo.

Como diz o Dr. David Brown, cardiologista da Universidade de Washington, uma vez que os médicos saem da faculdade "é um trabalho, eles estão tentando ganhar dinheiro com ele e não necessariamente se mantêm atualizados. Portanto, as grandes e reais mudanças requerem uma mudança geracional".

E como Ivan Ilič também argumentou, a medicina avança cada vez que morre um erudito.

Não é por acaso que certas crenças pomposas de especialistas sejam viradas de cabeça para baixo, nem acontece apenas para pequenas coisas insignificantes: ao contrário, acontece o tempo todo para assuntos de importância primordial.

Alguns exemplos bem conhecidos:

- A terapia hormonal para a menopausa tem sido prescrita há 20 anos (na virada dos anos 80 e 2000) até 90 milhões de vezes por ano somente nos EUA (Fonte: JAMA).

Bem: o problema é que a terapia hormonal para a menopausa não funciona, e além disso, envolve efeitos colaterais como derrame e trombose (Fonte: Cochrane). É por isso que as prescrições médicas estão diminuindo hoje em dia.

- Como diz o famoso cardiologista americano Eric Topol, "o que parece ser uma tentação irresistível entre alguns cardiologistas invasivos": muitos cardiologistas quando confrontados com uma artéria ocluída tendem a considerar que sua abertura forçada com um stent é bio-plausível, ou seja, que deve funcionar razoavelmente, apesar das mais recentes pesquisas aconselhando contra este tipo de intervenção.

- sobre o colesterol, "Nossas populações há quase 40 anos têm sido submetidas a uma experiência global descontrolada que tem sido drasticamente equivocada." "A mensagem sobre as dietas de baixo colesterol é construída sobre os alicerces de uma ciência deficiente". Fonte: UK Public Health Collaboration in an in-depth article by 5LB Magazine

- Há anos as pessoas vêm tratando o câncer de tireóide e, em vez disso: 90% dos diagnósticos de câncer de tireóide são desnecessários e colocam em risco a saúde dos pacientes. Fonte BMJ em um artigo aprofundado da revista 5LB

- não basta ser um ganhador do Nobel, um especialista com honras máximas como Sir James Black (ele descobriu os beta-bloqueadores para a pressão arterial), para ser digno de uma confiabilidade acrítica. Insight na Revista 5LB.


A SUPERESTIMAÇÃO DA TECNOLOGIA

O fanatismo tecnológico galopa por todas as áreas de nossas vidas, mas no cuidado com a saúde ele acarreta riscos consideráveis.

Em geral, na nossa cultura positivista e ultra-medicalizada de hoje, tanto pacientes como médicos tendem a superestimar os benefícios de todos os tipos de intervenções e subestimar seus riscos. Fonte: JAMA

É neste terreno que a "mitologia da ciência" prospera, ou seja, aquele sistema de crenças que proporciona uma confiança desproporcional nos meios técnicos para defender a saúde.

A confiança cega na evolução técnica juntamente com a confiança cega nas "eminências" que a comunicam.

É por isso que o especialista deve ser ouvido, mas o ato de fé acrítico é perigoso. Portanto, vamos nos educar para uma escolha responsável, vamos aprender a ser alfabetizados sobre saúde.

É objetivo deste site - retomar a comunicação dominante em saúde e revisá-la com base nas evidências dos estudos clínicos disponíveis, para poder incluí-la sem vieses no paradigma das leis biológicas.

Falo de Medicina Baseada em Evidências da mesma forma que diz a Cochrane, segundo a qual as operadoras de saúde muitas vezes tendem a não fazer uso prático de dados de evidências experimentais, preferindo sobretudo práticas consolidadas pelos costumes e nem sempre com valor científico comprovado.

Hoje, as campanhas de informação e as controvérsias políticas costumam impor um princípio que é dado como certo: "mais prevenção, mais saúde".

No entanto, ao olhar para os dados experimentais concretos, este aforismo frequentemente se revela não ter base científica, e também consegue transformar-se numa bandeira que transforma uma campanha de informação em campanha de marketing ou em um debate político em campanha eleitoral.

Hoje em dia, principalmente durante o ¨Outubro Rosa¨, mas ciclicamente em várias épocas do ano, o bombardeio da mídia sobre o câncer de mama e rastreamento é incessante. O maior expoente da oncologia mundial ajusta o ponteiro:

Oncologista Veronesi: "O câncer de mama afeta quase uma em cada duas pessoas"

Mas a mortalidade foi reduzida mesmo com o envelhecimento da população. A prevenção é a maneira de derrotar o câncer. Fonte: TGCom

A jornalista Amy Robach descobre que tem câncer de mama ao vivo na TV

Fonte: NewsInDies (ITA) NY Times (ENG)

Todos os dias há um novo título, quase sempre com o efeito de aumentar irreparavelmente o medo popular. No esforço de colocar a comunicação em evidência, tentando manter os pés no chão: quem já conhece as 5 leis percebe que a medicina preventiva é uma contradição conceitualmente impossível: não se pode evitar um acontecimento que nos surpreende (DHS), por definição.

Mas hoje chegamos ao momento culminante do princípio da prevenção: como diz Veronesi, se todas as mulheres prevenissem o câncer de mama, todas estariam curadas.

"A probabilidade de cura do câncer de mama é proporcional ao diagnóstico precoce, ou seja, quanto mais cedo for encontrado, melhor se trata e se cura [....] a oportunidade que temos hoje para a saúde da mulher é extraordinária: Se conseguirmos aumentar esse percentual para quase todos os casos, com a participação massiva das mulheres, é razoável pensar que a curabilidade atinge quase todos os casos ”.
Umberto Veronesi, Huffington Post, 1 de outubro de 2013

Isso em um contexto real onde a prevenção em oncologia, na maioria das vezes, significa a retirada do órgão.

É evidente que um órgão que não está aí não pode adoecer (vimos recentemente a retumbante notícia de pessoas conhecidas que fizeram mastectomia para fazer a “prevenção perfeita” como Angelina Jolie extraordinariamente divulgado em todas as latitudes).
Se considerarmos então que as pesquisas atestam como a incidência de processos tumorais é constante e diária na vida das pessoas (por exemplo, 100% das mulheres e homens com mais de 50 anos apresentam sinais de "fisiologia especial" na tireóide), o tema do rastreamento de massa, pelo menos nos leva a refletir.

Na verdade, qualquer cicatriz muito antiga pode ser considerada suspeita nesses exames.

Se à luz das leis biológicas, a prevenção, em princípio, é incoerente e não adianta discuti-la (porém nem todas as prevenções ...), quero mostrar que mesmo no ambiente da medicina convencional existe um certo mal-humor em relação à comunicação que muitas vezes assume uma forma de propaganda: Cito o médico cirurgião, fundador da GIMBE, um grupo de médicos e pesquisadores italianos dedicados à promoção da informação em saúde com base em evidências científicas, que também deu sua opinião sobre o diagnóstico precoce do câncer de mama :

“... todos os exames utilizados para o rastreamento do câncer e diagnóstico precoce apresentam o risco de sobrediagnóstico, ou seja, a identificação de lesões não evolutivas que atendam aos critérios de formas cancerosas ou pré-cancerosas, mas que não evoluirão para patológicas sintomáticas formas, nem serão causa de mortalidade precoce. Os indivíduos saudáveis ​​se transformam em pacientes com câncer que aceitam sem hesitação qualquer intervenção terapêutica, mesmo que os benefícios sejam incertos e os efeitos colaterais inevitáveis ​​... ”

Nino Cartabellotta
Artigo original em FiveHundredWords

Extremamente concreto e claro, também, o relatório Cochrane, onde é evidente sem dúvida como a prevenção com mamografia teve "muito pouca ou nenhuma redução na incidência de cânceres avançados" (nenhuma ou muito pouca redução na incidência de tumores avançados), e um forte impacto em termos de sobrediagnóstico.

¨Se assumirmos que o rastreamento reduz a mortalidade por câncer de mama em 15% e que o sobrediagnóstico e o tratamento excessivo são 30%, isso significa que para cada 2.000 mulheres expostas ao rastreamento por 10 anos, uma evitará morrer de câncer de mama e 10 mulheres saudáveis ​​que não o fariam foram diagnosticados se não fosse o exame será tratado desnecessariamente. Além disso, mais de 200 mulheres passarão por estresse psicológico significativo, incluindo ansiedade e incerteza por anos, devido a resultados de falso positivo. Para ajudar as mulheres a estarem totalmente informadas antes de decidirem se serão ou não rastreadas, escrevemos um panfleto baseado em evidências que está disponível em vários idiomas em www.cochrane.dk.

Devido aos avanços atuais nos tratamentos e ao aumento da conscientização sobre o câncer de mama, é muito provável que o efeito absoluto do rastreamento atual seja menor do que nos estudos revisados. Estudos observacionais recentes mostram taxas mais altas de sobrediagnóstico e pouca ou nenhuma redução na detecção de tumores avançados com o rastreamento.

Se é verdade que os testes diagnósticos são muito úteis na compreensão dos processos orgânicos em curso, é necessário que a ideia exclusivamente midiática ¨mais prevenção é melhor¨ seja redimensionada hoje, para que uma inocente campanha de informação não se transforme em uma campanha de Marketing.

Encontre aqui todos os artigos sobre sobrediagnóstico.