A tecnologia melhora exponencialmente e, ao mesmo tempo, melhora nossas vidas?! Depende. No campo da oncologia, até agora recebemos de volta uma epidemia galopante de câncer, em proporção direta ao progresso. Um resultado, no mínimo, indesejável.

MELANOMA SE ESPALHA SEM CONTROLE

"O melanoma aumentou dez vezes na última década, no sentido de que foi estimado que a cada ano, na Itália, a incidência aumenta em 3%. [...] Portanto, tornou-se um problema social". [1]

Não se trata apenas de um fenômeno italiano, é claro. Aqui está um gráfico do crescimento nos diagnósticos de 1992 a 2015 nos Estados Unidos. Nos últimos 40 anos, o crescimento tem sido de quatro a seis vezes.
 

Então, este tratamento está progredindo ou regredindo? Isso melhora ou não nossas vidas?

Mas será culpa do sol? Poluição?
"Certamente, as mudanças no ambiente e a forma como nos expomos a ele têm algum efeito. Mas o sol não é a única causa, como é comumente acreditado. Também é poluição, plástico, hidrocarbonetos, herbicidas, o que comemos. O sol certamente desempenha um papel, mas não age sozinho. [2]

Essas hipóteses, ainda que não sejam estritamente consistentes com o modelo 5LB, podem ter valor no paradigma dominante, mas não há dúvida de que elas não podem explicar a propagação epidêmica de um câncer que é DEZ vezes mais prevalente do que há 10 anos.

À medida que os diagnósticos se multiplicam, mas as mortes relacionadas permanecem constantes (como mostrado no gráfico acima), tem-se a nítida impressão de que as intervenções preventivas e terapêuticas são muito eficazes para remendar a epidemia.

Melanoma 10 vezes mais tratável
O número de diagnósticos disparou na Itália. O número de casos de melanoma relatados na Itália aumentou para cerca de 12.000 a cada ano, com "um aumento muito alto na incidência".

O número de pacientes que não sobrevivem à doença, entretanto, é estável", observam os especialistas, "e isto se deve em grande parte à crescente conscientização da importância de controlar as lesões e, portanto, do diagnóstico precoce do melanoma". [3]

No entanto, esta interpretação dos dados, como já vimos muitas vezes, é irrealista e enganosa, às vezes fraudulenta.

O SOBREDIAGNÓSTICO É TABU

O aumento do número de diagnósticos de melanoma é dramático (10x!), um drama na primeira página dos jornais e, ainda assim, não deveria ser notícia de primeira página.

O fato real que deveria fazer as manchetes é o seguinte: o aumento dos diagnósticos em comparação com uma taxa de mortalidade constante sugere não tanto o progresso médico, que não ocorreu, mas "que muitos dos melanomas detectados teriam sido melhores se não tivessem sido encontrados".

Estes tumores têm um crescimento tão lento que nunca teriam causado problemas", diz Ade Adamson, professor do departamento de dermatologia da Universidade da Carolina do Norte.

Isso significa que o aumento nos diagnósticos é, em grande parte, atribuível a verificações que deveriam ter sido perdidas.

Adamson continua: "O sobrediagnóstico do melanoma é um dos problemas mais subestimados em dermatologia. Algumas pessoas até o chamam de 'tabu da dermatologia', e é por isso que a maioria das pessoas nem sequer fala sobre isso. Quando eu estava na minha formação universitária, isso nunca foi discutido”.

Os patologistas estão chamando de "melanoma" aquilo que não chamavam há 30 anos, disse o dermatologista David Elpern em abril passado na conferência do Lown Institute promovendo a boa prática dermatológica para frear a cirurgia desnecessária excessiva.

A Elpern diz que há vários fatores que fizeram com que os diagnósticos de câncer de pele aumentassem tão drasticamente.

Por exemplo, ele aponta para ferramentas dermatoscópicas que podem detectar mudanças morfológicas mais efetivamente do que a olho nu, mas este progresso nem sempre é uma coisa boa.

"O dermatoscópio e os scanners de manchas podem detectar coisas muito pequenas e precoces e, assim, os pacientes são rotulados como tendo melanoma e depois classificados no sistema. O exame cria muita ansiedade nos pacientes, apesar da falta de provas de que melhora a saúde". [4]

Não é por nada que a própria Preventive Services Task Force dos EUA cita o sobrediagnóstico como uma das principais razões pelas quais decidiu não apoiar os exames de rotina para câncer de pele.

Estudos com limitações metodológicas "sugerem que, na melhor das hipóteses, um programa de educação e conscientização pública sobre a doença junto com um exame oftalmológico do médico pode reduzir o risco de morte em cerca de 1 em cada 100.000 pessoas examinadas após 10 anos; mas há razões para acreditar que o efeito real é menor de qualquer forma".

Da mesma forma, os dados sobre os danos do sobrediagnóstico e sobretratamento são escassos e incertos, embora o fenômeno seja inegável: "o potencial de danos existe claramente, incluindo uma alta taxa de biópsias desnecessárias, possíveis danos cosméticos e, mais raramente, funcionais, bem como o risco geral de sobrediagnóstico e sobretratamento".

Estima-se que o número de cirurgias (provavelmente desnecessárias) necessárias para evitar uma morte é superior a 4.000.

"Em qualquer caso, as provas disponíveis são insuficientes para dar uma ideia confiável da magnitude desses efeitos".

É por isso que "a US Preventive Services Task Force conclui que as evidências disponíveis são insuficientes para avaliar a relação custo-benefício do exame médico como medida preventiva para o câncer de pele em adultos", mas também na chamada população "em risco".

A USPSTF tomou assim a decisão de não fazer nenhuma recomendação com relação à exames da pele, mas apenas às recomendações mais conhecidas sobre a exposição ao sol. [5]

[Nota: Quando se fala de sobrediagnóstico causado pelos exames, isto é sempre em referência a uma população saudável e assintomática.  As (não) recomendações das instituições não são, portanto, aplicáveis àqueles que são sintomáticos. E mesmo no modelo 5LB um sintoma tem que ser levado em conta.]

O QUE ESTÁ SENDO FEITO, APESAR DE TUDO, E A NARRATIVA QUE ESTÁ SENDO CONSTRUÍDA

Nesse contexto, qualquer reticência por parte dos operadores e da mídia sobre o fenômeno do sobrediagnóstico é imperdoável, e só alimenta suspeitas de conflitos de interesse.

Estamos falando de uma narrativa de coisas que é uma alucinação popular, essa corrida à total medicalização preventiva que conhecemos bem e que é desejável, pode-se entender, por um sistema que é impulsionado a colocar a saúde dentro de um mercado que faz do lucro seu objetivo principal.

CAMPANHAS DE EXAMES GRÁTIS APESAR DA FALTA DE PROVAS DE EFICÁCIA

Qual é a prática com relação a exames da pele?
"Os dados sobre práticas clínicas relacionadas a exames do câncer de pele são limitados.
Uma pesquisa de 2005 com médicos americanos mostrou que 81% dos dermatologistas, 60% dos médicos de cuidados primários e 56% dos provedores de medicina interna relatam ter seus pacientes submetidos a um exame de pele de corpo inteiro. [6]


Florença: exame de pele grátis para prevenir o câncer de pele
"... é com o objetivo de contrariar uma tendência de incidência que infelizmente parece estar aumentando que decidimos estabelecer o Dia Nacional de Prevenção do Câncer de Pele, durante o qual todos terão a oportunidade de se submeter gratuitamente a um exame especializado nas Seções Provinciais que aderirem à iniciativa". [7]

É paradoxal: para contrariar uma tendência imparável, a narrativa popular vai na direção oposta, na direção do que provavelmente a está alimentando.

POSITIVISMO TECNOLÓGICO
Se entendemos que o equipamento de exame de manchas pode detectar coisas muito pequenas e precoces, mas também que muitos dos melanomas detectados teriam sido melhor não serem encontrados, você pode agora entender porque esta notícia de alguns dias atrás sobre o progresso tecnológico (e todos aqueles que vêm da mesma natureza ) faz pouco sentido ou, na melhor das hipóteses, está mal escrita e não pode prometer o que afirma.


Melanomas: a inteligência artificial os detecta melhor do que o olho humano
Redes neurais bem treinadas detectam lesões malignas com mais precisão do que os médicos: no futuro, elas serão uma ajuda valiosa para diagnósticos ainda mais precisos e rápidos. [8]

Parece contra-intuitivo, mas o progresso tecnológico não é uma coisa boa, e pode se tornar uma regressão quando não é apoiado pela ética, especialmente em um campo como a saúde, onde o lucro deve ser controlado (se não completamente destituído) e onde ainda estamos muito longe de entender as raízes dos processos biológicos.

Sob estas condições, quem assume a responsabilidade de ensinar às redes neurais o que é bom e o que é ruim, e em que base?

Quando a psique finalmente estiver totalmente envolvida nessas considerações, será dada atenção especial não tanto à morfologia, mas à percepção do indivíduo de suas próprias manchas na pele e do que ele ou ela experimentará como perigoso para sua integridade.

Nesse momento, esse elemento intangível e imensurável estará entre os discriminadores mais importantes na escolha entre diagnosticar ou não diagnosticar, tratar ou não tratar e, se for o caso, como tratar.

***
Notas:

[1] Cronache Maceratesi, das palavras do médico chefe do hospital Macerata.

[2] Cronache Maceratesi.

[3] AdnKronos.

[4] HealthNewsReview das palavras de Elpern e Adamson.

[5] JAMA 2016.

[6] JAMA 2016.

[7] FirenzeToday a partir das palavras do Presidente da LILT.

[8] Focus

 

As palavras são fundamentais na linguagem da dor, ainda mais quando essa dor vem do diagnóstico de um câncer, um trauma profundo que afeta mais de mil pessoas todos os dias em nosso país.

O debate semântico suscitado pelo Instituto Nacional do Câncer e relatado ontem pela Repubblica é, portanto, valioso.

A definição de câncer deve ser mudada.
Fonte: Repubblica

Porque 'câncer' [...] é a representação da maldição, é um mal por excelência, um mal obscuro e inexplicável que nasce em nós e nos destrói por dentro, tanto que é uma palavra usada para denominar a degeneração social que parece inestimável. A máfia, a inflação e agora a crise financeira são todos cânceres.

Como se pode pensar em curar uma entidade simbólica, um espectro que pode se materializar apenas ao dizer seu nome? Torna-se então um dever moral para os médicos remover a angústia criada pela palavra câncer.

Na Itália temos pensado nisso desde 2006, quando propusemos uma nova classificação para os tumores mamários à comunidade médica internacional.

Em vez do termo 'carcinoma ductal in situ', introduzimos a 'neoplasia intraductal' (no termo técnico Din). Esta simples substituição evita o uso de palavras como "infiltrante" ou "invasivo", que evocam uma doença que se infiltrou em todo o corpo, gerando medo.

É preciso dizer que até algumas décadas atrás, os médicos estavam felizes em usar palavras difíceis com significados ameaçadores, que caíam como pedras do alto de seus conhecimentos sobre pacientes e parentes, fazendo-os sentir-se inadequados e ainda mais impotentes.

É uma técnica para manter o paciente à distância e para se proteger. Alguns ainda hoje a utilizam. Mas agora a atitude do paciente, mais consciente e informado, mudou, e acima de tudo a face do câncer mudou.

Hoje, o câncer pode ser curado e o tratamento é respeitoso com a qualidade de vida. Este não era o caso quando a palavra foi usada pela primeira vez por Hipócrates há 2500 anos. O inventor da medicina moderna chamou "karkinos" - que significa caranguejo - a forma do tumor de pele, o primeiro a ser observado. Ele até apresentou uma teoria sobre sua origem: um excesso de bílis preta, grego para "melancolia".

[...] É realmente a hora de mudar o nome desta doença - propomos neoplasia - e banir seus fantasmas. Assim como devemos deixar de chamar os antigos pacientes de "sobreviventes".

Sobrevive-se a uma calamidade, uma guerra, um acidente: um evento catastrófico, em suma, no qual só por milagre se escapa da morte. [...] As palavras são fundamentais na linguagem da dor.

Umberto Veronesi, oncologista luminiscópico
Fonte: Repubblica

Suprimi, através dos colchetes, algumas partes do artigo de Umberto Veronesi, quando ele volta aos termos "doença" que caem no paradigma do maligno: o significado não muda e o que ele diz já é tudo o que é necessário.

Uma palavra com 2.500 anos ainda transmite essa perturbação para um monstro em forma de caranguejo que come o corpo por dentro.

Muito sugestivo, totalmente fantasioso e psiquicamente (portanto também biologicamente) muito prejudicial.

Algumas informações podem não apenas ampliar inconscientemente os sintomas dos pacientes, mas também acentuar as tensões somáticas, demonstrando o potencial efeito iatrogênico das palavras de um médico, que se soma aos efeitos colaterais de medicamentos, testes diagnósticos e outras intervenções de assistência à saúde.

Os médicos devem estar plenamente conscientes desses "efeitos colaterais" a fim de melhor cuidar de seus pacientes.

Fonte: Evidence.it, que fornece aos médicos algumas orientações práticas sobre como melhor gerenciar a comunicação e compartilhar a tomada de decisões com o paciente.

 O PROBLEMA DO "CÂNCER" NOS PROGRAMAS DE PREVENÇÃO

O problema do choque diagnóstico é particularmente importante no contexto dos programas de triagem do câncer.

Como a triagem preventiva é realizada em pessoas saudáveis, diagnosticar "câncer", quando esta detecção não representaria nenhum risco à vida, expõe todos os riscos, inclusive os graves, de sobrediagnóstico e super-tratamento.

Como há tantas formações celulares (também chamadas lesões indolentes) que são consideradas inofensivas (crescimento lento como "tartarugas") e porque há outras que crescem muito rápido (crescimento rápido como "aves"), os controles preventivos de pessoas saudáveis são ineficazes nesses casos.

Para mencionar apenas alguns exemplos conhecidos de "tartarugas":

Artigos publicados no PubMed apontam que muitas pessoas vivem com os chamados "cânceres" da tireóide (papilares ou diferenciados, que são os mais comuns - 80%), de mama (especialmente ductal in situ) ou cânceres de pele e próstata, sem sequer saber que têm essas alterações e sem que isso cause qualquer problema.

Devido a esses tipos de formações inofensivas, a triagem deve ser vista com muita cautela, e talvez até ter sua descontinuação dos programas nacionais recomendada.

Quando tal condição é detectada (geralmente para um check-up ou triagem ocasional), a mortalidade e "risco de metástase" são os mesmos para aqueles que se submetem à cirurgia como primeira opção de tratamento e para aqueles que são apenas monitorados.

É por isso que esta última abordagem - 'vigilância ativa' - é agora considerada preferível à cirurgia e menos prejudicial. Fonte: BMJ

Apesar disso e 'apesar dos resultados de muitos estudos sobre a segurança e eficácia da vigilância, parece que a cirurgia ou radioterapia ainda é preferida internacionalmente, porque há a crença de que tratamentos agressivos são sempre necessários diante do câncer', diz o Professor McCaffery da Universidade de Sydney.

Isso levará tempo.

Mas se a abordagem está mudando - do intervencionismo à observação - é claro que a mudança de terminologia é agora indispensável: de fato, aqueles que vivem com essas formações certamente não poderiam se dar ao luxo de imaginar que têm um "caranguejo" dentro delas.

Em termos das 5 Leis Biológicas, tal percepção seria insustentável, e sobre isso, sim, seria necessário intervir prontamente.

Atualização de setembro de 2019: você é diagnosticado com 'câncer de estômago', em 4 de abril removem completamente o órgão, em 5 de maio você recebe o resultado do teste: negativo, sem câncer.

Esse é um exemplo da vida real mostrando a corrida absurda contra o tempo na qual o medo do monstruoso desconhecido mergulha o ser humano: primeiro eu tenho um órgão vital removido, depois me dizem se ele estava doente.

Ela tem um tumor: eles removem o estômago de um paciente. Mas o diagnóstico estava errado: dois cirurgiões em julgamento
Fonte: Repubblica

CÂNCER NAS 5LB "NÃO EXISTE MAIS".

No modelo das 5 Leis Biológicas, "caranguejo" já é um daqueles conceitos e palavras, juntamente com doença e cura, que desaparecem do vocabulário.

Não só porque queremos suavizar os termos por medo da sugestão (embora haja uma grande atenção dada ao DHS pelo diagnóstico), mas porque qualquer manifestação sintomática faz sentido dentro do programa biológico bifásico, sem qualquer sombra de monstros malignos.

Então, no futuro 5LB, não só a palavra "câncer" cairá em desuso, mas também a palavra "doença".

Numerosos rótulos nosográficos desaparecerão porque os diagnósticos se limitarão a descrever o que se manifesta no corpo, sem ter que acrescentar mais nada.

Isso deixa apenas duas categorias:

- Fisiologia normal, que é o funcionamento de cada órgão seguindo o ritmo simpático e parassimpático diário

- Fisiologia especial, que é o funcionamento de cada órgão em reação a uma emergência percebida, de acordo com seu próprio programa preciso e ritmo especial.

Tudo o que agora chamamos de "doenças" e "câncer" são, nesta visão, fisiologias especiais.

Compreendemos que o conceito de fisiologia especial vai muito além da categorização terminológica de "tumores em progresso lento"... mas também sabemos que estamos em um processo de transformação profunda e gradual de todo um paradigma.

Enquanto esperamos que este futuro surja plenamente, saudamos as evidências atuais e cada vez mais contundentes, o que já levou os pesquisadores a mudar sua maneira de falar e de abordar, verificando empiricamente que o modelo angustiante do "câncer" pode causar muitos danos.

Então, já hoje:
Médicos, pacientes e cidadãos precisam estar cientes de que o sobrediagnóstico é comum e ocorre com muita frequência durante a triagem.

É necessário:

- Alterar a terminologia do câncer, começando com novos critérios de classificação.
- Criar registros observacionais para lesões que têm uma baixa probabilidade de se tornar malignas.
- Mitigar o sobrediagnóstico.
- Considerar novas formas de estudar a progressão do tumor: a pesquisa futura deve levar em conta o ambiente em que ocorrem as condições que levam ao câncer, a fim de encontrar uma possível alternativa à cirurgia. Fonte: JAMA