Um check-up a mais é sempre melhor para sua saúde do que um a menos.
Este é um fato claro e intuitivo, não é?

QUANDO A REALIDADE É CONTRA-INTUITIVA
 

Durante décadas até os anos 90, o exame anual de câncer do colo do útero era recomendado para mulheres sem sintomas: um exame Papanicolaou por ano.
A partir de então, também graças ao advento da Medicina Baseada em Evidências, a abordagem de monitoramentos muito próximos foi questionada porque o "outro lado da lua", que sempre permanecera na sombra, surgiu, ou seja, os riscos de excesso de monitoramento, de sobrediagnóstico e de sobretratamento.

Assim, as diretrizes tornaram-se mais cautelosas, recomendando um exame a cada 3 anos (entre 22 e 65 anos de idade) ou a cada 5 anos quando combinado com o teste HPV (vírus papiloma) (entre 30 e 65 anos de idade), e excluindo qualquer teste antes de 21 e depois de 65 anos.

Também estão surgindo evidências nos últimos anos, até agora limitadas, que ainda menos frequentes rastreios podem ser seguros para algumas mulheres.

Tanto assim que a Holanda considerou estender o intervalo para 10 anos para a maioria das mulheres acima de 40 anos. Fonte: American Association for Clinical Chemistry

POR QUE OS CONTROLES SOFRERAM REDUÇÃO? NÃO HÁ DINHEIRO?

As contas de lucros e perdas podem contribuir, especialmente quando os recursos são investidos em intervenções que têm uma relação benefício/custo baixa e, em vez disso, são desviadas de áreas de maior valor e eficiência.

Porém, ainda mais importante é o dano poupado graças à redução dos controles.

De fato, evidências recentes revelaram que exames mais freqüentes do que os acima, se feitos a mulheres em risco normal e sem histórico, aumentam muito a chance de falsos positivos levando a biópsias invasivas, que podem danificar o colo uterino, aumentar abortos espontâneos ou nascimentos prematuros.

Um exame Papanicolaou positivo pode iniciar uma série de biópsias e acompanhamentos dentro de poucos meses.

A triagem com um exame Papanicolaou ou HPV pode produzir sangramento vaginal, dor, infecção e até falsos negativos, bem como resultados anormais que não são clinicamente significativos, mas que causam muita ansiedade e angústia.

Revendo todas as evidências disponíveis, os pesquisadores concluíram que a triagem com mais freqüência do que o intervalo de três anos "confere pouco benefício adicional e um grande aumento dos danos", incluindo o tratamento de lesões que cicatrizariam por conta própria dentro de um ou dois anos. Fonte: JAMA e US Preventive Services Task Force

POR QUE É IMPORTANTE QUE O FENÔMENO DO SOBREDIAGNÓSTICO SEJA CONHECIDO E ATÉ ONDE AINDA TEMOS QUE IR

Durante décadas até os anos 90, a triagem rigorosa foi recomendada, e muitos médicos e mulheres ainda têm na cabeça a ideia de que a triagem do câncer uterino deveria ser anual, diz a Dra. Debbie Saslow, diretora da Breast and Gynecologic Cancer Society - Sociedade Americana do Câncer.

Ao mesmo tempo, os médicos também têm medo de perder seus pacientes se não concordarem em fazer a triagem, ela continua; como resultado, muitas mulheres ainda são examinadas com muita frequência, e após 30 anos (desde 1987) ainda entre 65% e 85% dos médicos não seguem as diretrizes, recomendando testes anuais mesmo combinados com testes de HPV.

Em um estudo específico, apenas 14% dos médicos seguiram as diretrizes.
"Levou décadas para fazer passar esta mensagem (contra a triagem anual). É um pouco frustrante continuar vendo as palavras 'anual', 'exame' e 'câncer de colo de útero' nas mesmas sentenças", disse o Dr. Saslow.

"Por que os médicos são tão lentos em incorporar as últimas diretrizes baseadas em evidências em sua prática?

Uma razão é que muitos médicos pensam que os pacientes querem e esperam check-ups anuais. Eles podem querer evitar discussões com os pacientes sobre o porquê de não serem necessários. Alguns podem temer consequências legais se o câncer não for diagnosticado, enquanto outros podem simplesmente não ter conhecimento das diretrizes. Finalmente, pode haver incentivos financeiros para obter exames mais frequentes". American Cancer Society

Em resumo, as pessoas estão exigindo cada vez mais exames, há uma forte demanda, e cada vez mais a saúde financeiramente orientada está satisfazendo essa demanda sem muita inibição.

Além disso, estamos em uma era ultra tecnológica cada vez mais permeada por sensores biométricos, na qual as pessoas instintivamente consideram uma grande conquista possuir um smartphone capaz de monitorar seus valores corporais 24 horas por dia: esta tendência de supercontrole com o desejo de "prevenção total" não parece facilitar uma compreensão contra-intuitiva das coisas.

Como sempre dizemos na Revista 5LB, a escolha do tratamento é de responsabilidade do indivíduo e é composta por uma combinação de informações, experiência do médico e preferências pessoais, que são, e devem ser, uma ponta muito respeitável da balança.

HPV NO PARADIGMA DE HOJE

O que o vírus papiloma faz e como o faz não é muito claro, especialmente na visão 'ortodoxa'. Parece ser onipresente e difundida em toda parte (80% da população entra em contato com ela), também está presente na pele sem dar origem a nenhuma patologia (fonte: HpvUnit); não está claro como ela vai embora por si só, qual é a causa da suscetibilidade daqueles que ficam "doentes" em comparação com aqueles que não ficam. Alguns genótipos são considerados de "maior risco".

O teste HPV é usado como um marcador de risco para identificar as mulheres que é mais importante manter sob controle, enquanto o exame Papanicolaou (e possivelmente colposcopia) examina diretamente os tecidos e as "lesões".

É por isso que a combinação dos dois testes (risco + observação) é agora pensada para estender o intervalo para 5 anos.

E NO PARADIGMA DAS 5 Leis Biológicas?

Embora muitas coisas não estejam claras com relação à função dos vírus em geral, no modelo das 5 Leis Biológicas o vírus é um produto de processos ectodérmicos do tecido - neste caso o epitélio do colo uterino - e, portanto, seria idealmente aceitável como um marcador biológico.

É claro, não com o objetivo de "encontrar o mal", mas para saber que a fisiologia especial do colo uterino é ativa em um programa provavelmente recorrente, em uma percepção biológica de "não ser tomado, possuído".

Em um sentido amplo, é uma reação ectodérmica particular a uma perda específica de contato.

Nem bom nem mau, ele se torna uma declaração de fatos verificáveis observando uma sequência de sinais físicos e psíquicos precisos.

A SUPERSTIÇÃO DO MAL JUSTIFICA O PIOR QUE PODE SER TOLERADO

É claro que o sobrediagnóstico nunca pode ser observado diretamente, mas só pode ser deduzido a partir de dados obtidos de estatísticas sobre grupos de controle: não é possível avaliar de outra forma a intensidade da intervenção mais ou menos eficaz.

E, se entrarmos em cada caso individual, é impossível saber o que é melhor se não se tem uma bola de cristal. Por esta razão, não há um objetivo "melhor" para todos, mas é sempre o resultado de uma escolha pessoal feita através de um Processo de Tomada de Decisão Compartilhada.


Existe, no entanto, um elemento prejudicial: quando esta incerteza natural sobre a melhor escolha está também imbuída de um mal diabólico do qual se deve escapar, entra-se num sistema de medos e superstições que não deixa espaço para o movimento e não deixa muita liberdade de escolha.

Quando se luta contra um misterioso mal, qualquer intervenção como resultado da qual "alguém saiu vivo":

a) será percebido como um ato decisivo insubstituível, mesmo quando a intervenção tivesse aplicado a abordagem mais invasiva possível, de acordo com o princípio do máximo tolerável.

b) será percebido como salva-vidas mesmo quando o neoplasma não tiver causado qualquer desconforto.

c) será percebido como salva-vidas mesmo nos casos em que o teste diagnóstico tenha revelado um falso positivo na ausência total de neoplasia.

Se, por outro lado, a pessoa não vivesse muito tempo após uma operação, a "culpa" recairia sobre a doença que aparentemente sobrecarregou o corpo e o tratamento.

Sem dados comparativos como os apresentados acima, não seria possível avaliar quaisquer consequências prejudiciais de sobrediagnóstico, sobretratamento e sobremedicalização (um fenômeno que até hoje ainda é bastante confuso, mal delineado e mal comunicado. Fonte: PubMed).

É por causa dessa percepção da saúde como "bem contra o mal" que, há pouco tempo, a mutilação e devastação de um organismo foi aceita como um exorcismo extremo, mas justificável.

Somente recentemente a medicina passou do princípio do tratamento máximo tolerável para o tratamento mínimo eficaz (menos é mais), precisamente por causa das investigações sobre os efeitos iatrogênicos até então subestimados, e talvez completamente ignorados.

Como o trânsito das crenças e percepções sociais ocorre em um ritmo histórico, e portanto ainda hoje a sensação de que somos vítimas do maligno está muito enraizada, muitos preferem o hiper-controle certificado como perigoso, e até mesmo buscam a mutilação preventiva, em vez de correr o risco de ser "caçados" por um monstro ou má sorte.

Nesta dramática condição perceptiva, a escolha do próprio melhor pessoal torna-se uma dolorosa rendição ao pior, pesada contra um terror que, do outro lado da escala, seria incontrolável.

As reações dos comentários à própria Dra. Saslow quando ela expõe sobre a necessidade de reduzir os controles das páginas da Sociedade Americana do Câncer são um grande exemplo disso:

"Um terço de todas as mulheres que contraem câncer uterino morrerá da doença. Esta porcentagem tem permanecido constante por muito tempo. Como você pode dizer 'menos é mais' quando nada mudou"?

    "É tudo uma merda! Estou muito desapontado com a ACS! Então se eles realmente fizeram essas recomendações, por que só as dizem agora?? Talvez por causa do Obama Care? Em breve teremos muito poucas opções de prevenção... eles vão esperar até que todos nós tenhamos câncer para nos bombear cheios de drogas de alto preço esperando pela nossa morte. Espero realmente que estas novas diretrizes sejam rescindidas rapidamente".

"Estou muito perturbado com isto, pois desde os 18 anos de idade tenho tido exames anuais de papanicolau e fui diagnosticado com câncer uterino CIN2 aos 24 anos de idade, o que foi claramente devido a um falso negativo, pois o câncer de colo de útero não progride tão rapidamente. Passei por uma histerectomia total e hoje tenho a sorte de ainda ter minha vida, saúde e uma criança que adotei. Entendo medicina baseada em evidências, sou enfermeira oncológica e sobrevivente de 16 anos de câncer, mas não aceito (não condeno) estas recomendações".

    "Gostaria apenas de dizer que desde os 16 anos de idade eu tenho feito testes Papanicolaou regularmente todos os anos. 33 anos depois fui diagnosticado com adenocarcinoma do útero [...] Que choque, agora peço para ajudar a proteger outras jovens mulheres que podem ter esse câncer silencioso dentro delas sem saber, como eu. Passei por testes de Papanicolaou, ultrassonografia e exames ginecológicos... mas como eles não puderam ver? Mulher jovem magra, esportiva, ativa e com boa saúde me disseram que "eu não estava em conformidade", alguém nos ajude!!!!!!!!

 "Tive testes de Papanicolaou todos os anos durante anos. Graças a Deus, meu médico o fez, porque aos 66 anos de idade descobriram o que pensavam ser câncer de colo de útero. Após minha histerectomia, eles viram que era um câncer agressivo que havia começado no útero. Se eu não tivesse feito meus check-ups anuais, teria arriscado minha vida. Poderia ter sido uma porcentagem baixa, mas eu estava nessa porcentagem"!

    "Concordo com a maioria dos comentários: a triagem anual é a melhor opção para pegar tudo a tempo. Sempre me perguntei: ouvi dizer que o teste Thin Prep ajudaria na precisão, evitando algumas leituras falsas negativas. É apenas por causa do custo do teste que os médicos não o fazem? É aprovada pelo FDA e minha seguradora nunca teve problemas para pagar por ela. Há 5 anos eu peço isso e você tem que fazer".

"Não posso dizer o suficiente sobre a obtenção do teste anual. 6 médicos do meu seguro recusaram, dizendo que eu não precisava dele. O 7º fez o teste que mostrou células anormais e uma biópsia com câncer. A análise patológica após a cirurgia mostrou um câncer muito agressivo e sorrateiro. Agradeça a DEUS pelo teste Papanicolaou".

    "Há uma razão pela qual apenas 14% dos ginecologistas seguem as diretrizes atuais, e essa razão é que eles ignoram probabilidades estatísticas muito importantes [...] Em outras palavras, todo médico sabe que a triagem não é projetada para capturar 100% das doenças, mas 95%, e quando repetida 3 vezes, então captura 100% [...]. Se uma triagem fosse projetada para 100%, haveria muitos falsos positivos e, portanto, muitas biópsias e colposcopias. Assim, todos eles são projetados para 95% de sensibilidade e, de acordo com a lei de probabilidade, você precisa repetir o teste 3 vezes para atingir a sensibilidade desejada de 100%. Dadas estas regras básicas de matemática, CONTINUA A FAZER SEU TESTE ANUAL E Confie em SEU DOUTOR. Estas sugestões dele são um insulto a qualquer paciente ou médico".

Comentários traduzidos por Mauro Sartorio do site da Sociedade Americana do Câncer

Reações aterrorizadas e às vezes iradas, muitas vezes fora de controle na tentativa de evitar um medo inominável... certamente espelhos de histórias pessoais muito dolorosas e muito respeitáveis, que não podem ser expressas - nem haveria qualquer razão para isso - em medidas estatísticas.